En sedan tidigare blind och multisjuk man sökte i början av året sjukhusvård för smärta i ena ögat. Där konstateras en infektion och man planerar att operera bort ögat för att förhindra att infektionen sprider sig.

Någon narkosbedömning görs dock inte utan den läkare som ska utföra operationen väljer i stället att utföra den i lokalbedövning. Normalt sett så utförs den här typen av operationer i narkos och den opererande läkaren hade inte heller utfört en liknande operation i lokalbedövning.

Efter två timmar fattas beslutet att avbryta operation på grund av patientens starka smärtor.

Händelsen anmäls i det regionala avvikelsesystemet och landstinget genomför också en händelseanalys. Senare görs också en anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo, där det framgår att den opererande läkaren har varit föremål för en tidigare avvikelse som lett till en lex Maria-anmälan. I det aktuella fallet slås det också fast att:

”Den avgörande felhändelsen sätts till att opererande läkare brister i kompetens gällande operationens svårighetsgrad och egen förmåga att utföra operationen, vidare i ställningstagande till att genomföra operationen utan narkoskonsult eller narkos som bedövningsmetod, samt brister i kommunikation avseende såväl patient som personal. Några systemfel av avgörande betydelse finner man inte.” Gå till artikeln på dagensmedicin.se här